醫(yī)藥行業(yè)：走向全民醫(yī)保_提高保障水平

我國醫(yī)療保險框架初步成型：“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系。⒈三縱：我國人口按身份劃分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民，三大人群組成了我國“三縱” 醫(yī)療保險體系，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，“三縱”是我國醫(yī)療保險體系主體層，統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險。

⒉三橫：在主體層之下還建立了托底層，針對特殊低保人群的醫(yī)療保險，包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、社會慈善捐助；在主體層之上則是補充層，包括補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康險，滿足高端人群個性化醫(yī)療保險需求。主體層、低保層和補充層共同構成了我國醫(yī)療保險“三橫”。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：保障程度高，起步雖早但覆蓋率較低。始于1998年，是一種典型的社會保險模式，覆蓋我國城鎮(zhèn)就業(yè)人口，采取統(tǒng)籌和個人賬戶結(jié)合管理資金。2025年我國共有2億人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，占城鎮(zhèn)就業(yè)人口的66%，未來3年覆蓋率有望達到90%。⒈籌資方面：企業(yè)和個人共同繳費，強制性參加，籌集水平高。⒉支付方面：涵蓋門診和住院的大部分費用，保障范圍全面，起付線以上最高限額以下的費用報銷比例超過70%，2025 年最高報銷金額將提高至當?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍。以上海地區(qū)2025年以后參加工作的人員為例，在職期間門急診費用先由個人賬戶支付，用完后本人負擔 1500元，超出部分地方附加保險基金支付50%；如需住院，起付標準(1500元)以上、最高支付限額(7萬元)以下的醫(yī)療費用可報銷85%；如患大病，不設起付線，最高支付限額(7萬元)以下的醫(yī)療費用可報銷85%。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險：覆蓋范圍廣，保障水平很低但正在提高。始于2025年，覆蓋所有農(nóng)村居民，帶有政府提供最低保障的性質(zhì)，沒有個人賬戶，資金全部統(tǒng)籌。截至2025年1季度，全國新農(nóng)合參合率達93%，參合人數(shù)超過8.3億。⒈籌資方面：以政府補助為主，農(nóng)民少量繳費，以家庭為單位自愿參合繳費。⒉支付方面：重點保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌，起付線以上最高限額以下的費用報銷比例40%-50%，報銷最高金額將提高至當?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的6倍。以河南省為例，新農(nóng)合門診補償已開始試點；到2025年參加新農(nóng)合的人員如需住院，在起付線(按醫(yī)院級別由低到高分布在100-1000元區(qū)間)以上、最高支付限額(不低于6萬元)以下的醫(yī)療費用可報銷50%-70%。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：覆蓋范圍快速擴大，保障水平低。始于2025年，是一種政府組織和資金引導的社會保險模式，不設個人賬戶，資金全部統(tǒng)籌，覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民——兒童、學生、老人、殘疾人等城鎮(zhèn)居民。⒈籌資方面：以個人/家庭為主，政府給予補助，自愿參保，籌集水平低。⒉支付方面：類似新農(nóng)合，重點保障住院和大病，探索門診統(tǒng)籌，起付線以上最高限額以下的費用報銷比例超過50%，報銷最高金額也將提高至當?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍。以上海參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險18周歲-60周歲人員為例，門急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分由居民醫(yī)保基金支付50%；在社區(qū)醫(yī)療機構就診，費用可報銷60%；住院費用由居民醫(yī)保基金支付50%。

　　長期目標：實現(xiàn)全民醫(yī)保，提高保障水平，并大力發(fā)展商業(yè)保險。籌資解決醫(yī)保資金來源，支付提高醫(yī)保資金使用效率，籌資和支付將影響我國醫(yī)藥衛(wèi)生費用長期增長。我國政府將采取漸進式改革方式，在保證城鎮(zhèn)職工既得利益不變的同時，加大財政資金投入力度，逐步縮小各險種差異，提高農(nóng)民、中小學生、城鎮(zhèn)無業(yè)者等弱勢群體的社會保障水平，完成城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民“三縱”合而為一，2025年實現(xiàn)全民醫(yī)保、提高保障水平，最終實現(xiàn)基本醫(yī)療保障均等化，并大力發(fā)展商業(yè)保險等補充層，滿足醫(yī)療保險個性化和多元化需求，從而推動我國醫(yī)藥行業(yè)保持持續(xù)快速增長。

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